1. Le Ligament Croisé Antérieur : Qu’est-ce que c’est ?

Situé au centre du genou, le Ligament Croisé Antérieur ou LCA s’étend entre le fémur et le tibia. Il est formé de deux faisceaux.

On le dit croisé car il croise effectivement avec le ligament croisé postérieur situé également au centre du genou. Ces deux ligaments forment le pivot central du genou.

Le LCA est un stabilisateur du genou.

Son rôle est d’empêcher le déplacement vers l’avant du tibia par rapport au fémur. Il contrôle également sa rotation.

Lorsqu’il est rompu on dit que le genou est laxe.

Il existe plusieurs mécanismes qui peuvent concourir à la rupture de ce ligament croisé.

De nos jours ses lésions sont fréquentes car la pratique sportive, quelle qu’elle soit, est de plus en plus répandue, y compris après 50 ans.

2. Examen clinique

a. Juste après l’entorse

Lors de la pratique sportive, vous ressentez une douleur vive et intense au niveau de votre genou, souvent associée à un craquement.

Les mobilités peuvent être diminuées et l’on a du mal à se déplacer, c’est l’impotence fonctionnelle.

Le genou est gonflé de manière importante. On appelle cet épanchement de l’hémarthrose.

b. Instabilité

Sur un genou dont le LCA est rompu, il existe très fréquemment une instabilité.

Le patient peut avoir l’impression que son genou se dérobe lors de l’interrogatoire, que le genou « lâche ».

En examinant l’articulation, on retrouve fréquemment une absence de frein au déplacement antérieur du tibia : c’est l’arrêt mou ou test de Lachman positif.

La corde qu’est le LCA ne se tend plus lorsque l’on teste le genou fléchi entre 0 et 30°.

De la même manière, genou fléchi à 90°, l’examinateur parvient à déplacer le tibia vers l’avant de manière exagérée : c’est le tiroir antérieur.

c. Ressaut

Votre chirurgien effectue une manœuvre de flexion/rotation contrainte du genou qui révèle un déplacement soudain du tibia par rapport au fémur. C’est le ressaut rotatoire ou Jerk test.

C’est un témoin de l’importance de l’instabilité de votre articulation.

3. Quels examens doit-on pratiquer ?

a. Radiographie standard

C’est l’examen de base qui doit être réalisé après toute entorse du genou directement lors de votre passage au service des urgences.

Il permet d’éliminer une éventuelle fracture qui est un diagnostic différentiel d’une rupture du LCA.

De plus, on peut y retrouver une fracture de Second au bord antéro-latéral du plateau tibial latéral. Cette petite fracture qui pourrait passer inaperçue est en fait un témoin important de lésion du LCA.

Il correspond en fait à la désinsertion d’un autre ligament, le Ligament antéro-latéral, qui est lui-même lésé le plus souvent lors de la rupture du LCA.

b. IRM

L’Imagerie par Résonnance Magnétique ou IRM est l’examen de choix permettant le diagnostic de lésion du LCA.

Il permet également de rechercher des lésions associées à cette rupture : lésion méniscale, lésion des ligaments périphériques, ou fracture ostéochondrale.

c. Radiographies dynamiques

Avant toute chirurgie, ces examens dynamiques permettent de mesurer l’importance de la laxité par l’application d’une force sur le genou lors de la radiographie prise de côté.

4. Traitement :

a. Rupture du LCA = Intervention chirurgicale ?

Non.

La rupture du LCA ne doit pas obligatoirement être prise en charge de manière chirurgicale.

Tout dépend de votre gêne au quotidien, de votre activité sportive, de votre instabilité et de votre âge.

A 20 ans, nous vous conseillerons presque systématiquement une prise en charge chirurgicale de reconstruction du LCA.

Ce qui est vrai en revanche c’est que les indications chirurgicales se sont énormément élargies. Ainsi, les patients sont opérés plus longtemps, même après 40 ou 50 ans, alors qu’ils n’auraient pas été opérés il y a quelques années.

Comme il l’a été dit plus haut, le LCA a un rôle majeur dans la stabilisation du genou et nous sommes aujourd’hui toujours très actifs et sportifs, même à 50 ans.

Sans stabilité correctement contrôlée de l’articulation, l’usure du cartilage et le développement de l’arthrose vont s’accélérer, mais surtout la pratique sportive sera rendue très compliquée, voire impossible.

Dans les cas non chirurgicaux, nous réalisons un traitement médical :

• Une première période de 15 jours, associant un repos maximum associé à un traitement antalgique et anti-inflammatoire, un glaçage intensif, une surélévation du membre inférieur lésé et enfin une immobilisation par attelle maintenant le genou en extension. La marche reste autorisée.

• Une seconde période de durée variable, lors de laquelle l’immobilisation DOIT être retirée. Les antalgiques et le glaçage peuvent être continués si besoin. Le plus important est de retrouver la fonction et les amplitudes de l’articulation. Pour cela, des séances de rééducation devront être réalisées.

Cette prise en charge médicale doit d’ailleurs également être réalisée même si une intervention chirurgicale est programmée.

b. Qu’est-ce que l’arthroscopie ?

L’arthroscopie est une technique chirurgicale permettant d’accéder à l’intérieur d’une articulation grâce à l’utilisation d’une caméra et d’instruments fins et longs.

D’une part cette technique est beaucoup moins agressive car elle évite un abord très important de l’articulation comme c’est le cas lors de la mise en place d’une prothèse totale de genou par exemple.

Mais surtout elle permet paradoxalement de mieux voir l’intérieur de l’articulation.

Toutes les chirurgies ne peuvent avoir lieu sous arthroscopie mais la prise en charge d’une lésion méniscale ou d’une rupture du LCA en font partie.

c. Différentes techniques de reconstruction :

Il s’agit dans la très grande majorité des cas d’une chirurgie réalisée en ambulatoire, vous ne resterez donc hospitalisé que le jour de l’intervention et vous passerez la nuit chez vus à domicile sous la surveillance d’un proche.

Il existe plusieurs techniques de reconstructions du LCA, toutes réalisées sous arthroscopie, dont chacune a ses avantages et ses inconvénients. Il est impossible de dire en l’état actuel de la science qu’une technique est meilleure qu’une autre.

Votre chirurgien pourra vous aiguiller en fonction de votre profil et de ses convictions sur l’utilisation de telle ou telle technique.

Le but de l’intervention est de prélever un tendon ou une partie de tendon autour de votre genou et de l’utiliser pour remplacer le ligament rompu dans l’articulation.

Le DIDT

Il s’agit d’une technique de reconstruction du LCA utilisant le tendon Demi-tendineux ou DT et le tendon Droit-interne ou DI. Ils font parti avec le Sartorius des tendons des muscles Ischios-jambiers.

Ces deux tendons situés en interne du genou et venant s’arrimer sur le tibia peuvent être prélevés et préparés afin de remplacer le LCA rompu.

Pour se faire, des tunnels sont réalisés dans l’os du fémur et dans l’os du tibia afin d’assurer le passage et la fixation du nouveau transplant en bonne position dans l’articulation.

Le DT4

Il s’agit d’une technique de reconstruction du LCA n’utilisant que le Demi-tendineux ou DT.

Ce dernier est replié en 4 brins ce qui évite d’avoir à prélever les deux tendons cités plus haut.

Les tunnels réalisés dans l’os sont plus courts ce qui permet une épargne osseuse.

Le KJ ou Kenneth-Jones

Il s’agit de la technique historique de reconstruction du LCA. Elle reste encore aujourd’hui beaucoup pratiquée.

Dans cette technique, le tendon prélevé est le tendon rotulien.

Seulement un tiers du tendon est prélevé, associé à deux petites baguettes osseuses prélevées d’un coté sur le tibia et de l’autre sur la rotule.

De la même manière, ce prélèvement une fois préparé est inséré dans le genou par la réalisation de tunnels osseux.

d. Suites post-opératoires et rééducation

Notions de base 

Quelques heures après l’intervention, le kinésithérapeute viendra vous aider pour effectuer le premier levé.

En effet, l’appui est autorisé d’emblée après une reconstruction du Ligament Croisé Antérieur.

Ce premier levé est extrêmement important pour vous donner confiance et vous montrer ce dont vous êtes capables.

Vous pourrez quitter la Polyclinique du Val de Saône pour rentrer à domicile le jour même de l’intervention dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. L’objectif est que vous puissiez rentrer à la maison et ainsi vous rendre autonome le plus rapidement possible.

Des soins de pansement devront être réalisés tous les 2 à 3 jours par une infirmière libérale, qui vérifiera la bonne cicatrisation, le bon contrôle de la douleur et la prise des médicaments. Le temps de cicatrisation est d’environ 15 jours.

Votre infirmière devra également réaliser des injections d’anticoagulants pendant une dizaine de jours afin de réduire le risque de phlébite.

Kinésithérapie et Auto-rééducation

Un protocole de rééducation précis et une ordonnance de kinésithérapie vous serons remis par votre chirurgien lors de votre départ.

Aucune attelle limitant vos mouvements ne doit être portée et vous vous aiderez de cannes dans vos déplacements pendant 3 semaines.

Vous devrez avoir pris rendez-vous avec un kinésithérapeute avant l’intervention pour vous aider dans la récupération de votre autonomie.

Le travail du kinésithérapeute seul ne suffit pas et vous devrez impérativement réaliser vous-même des exercices à domicile. Votre auto-rééducation est au moins aussi importante que le travail que vous pourrez effectuer avec le kinésithérapeute.

La conduite automobile est généralement autorisée au bout de 30 jours après l’intervention mais sa reprise doit être validée par votre chirurgien.

Au bout de combien de temps puis-je reprendre le sport ?

Les suites de la chirurgie de reconstruction du Ligament Croisé Antérieur sont très codifiées, même si les protocoles diffèrent souvent d’un chirurgien à un autre.

L’important pour vous est que le protocole soit le plus détaillé et clair possible.

Le Ligament antérieur reconstruit doit d’abord cicatriser, s’intégrer dans l’articulation et se remanier avant d’être parfaitement fonctionnel.

L’important est de ne pas vouloir aller plus vite que la nature.

Le vélo et la natation hormis la brasse peuvent être repris dans les 45 jours après l’intervention.

La course à pied en ligne et sur terrain plat entre 3 et 4 mois.

Pour les sports pivots comme le football, le basket ou le ski, l’entrainement peut être repris à partir de 6 mois en respectant des phases d’échauffement stricts.

Le retour à la compétition ne pourra être envisagé avant 8 ou 9 mois dans la très grande majorité des cas, au risque de rompre le tout nouveau ligament croisé.

Quelles activités puis-je pratiquer ?

L’intervention chirurgicale vise à stabiliser votre genou afin d’éviter les dérobements et l’instabilité.

Le but est que vous puissiez reprendre vos activités sportives comme vous les pratiquiez avant votre rupture du LCA.

Il est en revanche important d’intégrer dès le départ que le retour au niveau antérieur est un travail long pour lequel faire preuve de patience est le maître mot.